Тромбоз глубоких вен: тихая опасность

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — заболевание, которое может убить молча. Сгусток крови формируется в вене ноги, отрывается, летит в лёгкие и вызывает тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА). И всё это может произойти за считанные часы. Как хирург-флеболог, я считаю, что каждый человек должен знать признаки ТГВ — это может спасти жизнь. Сегодня я подробно расскажу об этом состоянии.

Что такое тромбоз глубоких вен

ТГВ — это образование тромба (кровяного сгустка) в глубоких венах, обычно в голенях или бёдрах. Глубокие вены — это вены, расположенные глубоко в мышцах, по которым идёт 90% возврата крови от ног к сердцу. В отличие от поверхностных вен, они не видны глазом.

Тромб может:

• **Оставаться на месте** — вызывать отёк, боль, нарушение кровообращения.
• **Отрываться и лететь в лёгкие** — ТЭЛА, которая может быть фатальной.
• **Растворяться самостоятельно** (с лечением или без).
• **Организоваться** — превратиться в соединительную ткань, повредив клапаны вены (посттромбофлебитическая болезнь).

Триада Вирхова

Рудольф Вирхов в XIX веке сформулировал три причины тромбообразования — и они актуальны до сих пор:

• **Замедление кровотока** (стаз) — неподвижность, длительное сидение, постельный режим.
• **Повреждение сосудистой стенки** — травма, операция, воспаление.
• **Повышенная свёртываемость крови** (гиперкоагуляция) — генетические тромбофилии, онкология, беременность, приём гормонов.

Кто в группе риска

• **Послеоперационные пациенты** — особенно ортопедические операции (эндопротезирование тазобедренного сустава, колена), операции на органах брюшной полости.
• **Иммобилизация:** гипс, постельный режим, паралич.
• **Длительные поездки** — авиаперелёты более 4 часов, долгие поездки в автомобиле («синдром эконом-класса»).
• **Онкология** — опухоли выделяют вещества, повышающие свёртываемость. ТГВ может быть первым проявлением скрытой опухоли.
• **Беременность и послеродовый период** — повышенное давление в венах таза, гиперкоагуляция.
• **Гормональная терапия:** эстрогены (КОК, заместительная терапия), тамоксифен.
• **Тромбофилии:** генетические (фактор V Лейдена, мутация протромбина G20210A, дефицит антитромбина, протеина C, протеина S, антифосфолипидный синдром).
• **Варикозная болезнь** — особенно с предыдущим тромбозом.
• **Ожирение** — повышает внутрибрюшное давление и воспаление.
• **Курение** — повреждает сосуды, особенно в комбинации с гормональными препаратами.
• **Возраст 60+** — но может быть в любом возрасте.
• **COVID-19** — инфекция повышает риск тромбозов.

Как проявляется

ТГВ не всегда очевиден. Симптомы могут быть стёртыми:

• **Отёк одной ноги** — самый частый и важный признак. Нога увеличивается в объёме по сравнению с другой. Отёк голени, стопы, иногда всей ноги.
• **Боль** — тянущая, ноющая, в икре или бедре. Усиливается при ходьбе, надавливании, сгибании стопы вверх.
• **Ощущение тяжести, распирания** в ноге.
• **Покраснение или синюшность** кожи — может быть, но не всегда.
• **Повышение температуры** кожи и локальное повышение температуры тела.
• **Видимые поверхностные вены** — компенсаторное расширение из-за блока глубоких вен.

ТЭЛА — жизнеугрожающее осложнение

Если тромб отрывается:

• **Внезапная одышка** — самый частый симптом.
• **Боль в груди** — усиливается при глубоком вдохе.
• **Кашель,** возможно с кровохарканьем.
• **Учащённое сердцебиение.**
• **Головокружение, предобморочное состояние.**
• **Внезапная смерть** — при массивной ТЭЛА.

При этих симптомах — **немедленно вызывайте скорую (103/112).** Каждая минута на счету.

Диагностика

• **УЗДС вен нижних конечностей** — основной метод. Показывает наличие тромба, его локализацию, протяжённость, степень окклюзии. Я выполняю УЗИ с компрессионной техникой — если вена не сжимается датчиком, значит, в ней тромб.
• **D-димер** — лабораторный маркер. Повышен при тромбозе, но может быть повышен и при других состояниях (воспаление, беременность, онкология). Высокий уровень — подтверждает, низкий — исключает тромбоз у пациентов с низким риском.
• **Шкала Уэллса** — оценка вероятности ТГВ на основе клинических признаков. Помогает решить, нужно ли УЗИ.
• **КТ-ангиография лёгких** — при подозрении на ТЭЛА. Золотой стандарт.
• **ЭхоКГ** — при ТЭЛА — оценка нагрузки на правый желудочек.
• **Анализы на тромбофилию** — при идиопатическом тромбозе (без очевидной причины), молодом возрасте, семейном анамнезе, рецидивирующих тромбозах.

Лечение

Антикоагулянтная терапия — основа лечения

Цель: предотвратить рост тромба, дать организму его растворить, предотвратить ТЭЛА.

**НОАК (новые оральные антикоагулянты):**

• **Ривароксабан (Ксарелто)** — 15 мг 2 раза в день 3 недели, затем 20 мг 1 раз в день. Препарат выбора при ТГВ.
• **Апиксабан (Эликвис)** — 10 мг 2 раза 7 дней, затем 5 мг 2 раза.
• **Дабигатран (Прадакса)** — после 5-10 дней парентеральной терапии.
• **Эдоксабан** — после 5-10 дней парентеральной терапии.

НОАК не требуют контроля анализов, имеют предсказуемую фармакокинетику, реже вызывают кровотечения. Препараты выбора для неосложнённого ТГВ.

**Варфарин** — старый препарат. Требует контроля МНО (целевой 2.0-3.0), взаимодействия с пищей и лекарствами. Назначаю при беременности, тяжёлой почечной недостаточности, антифосфолипидном синдроме.

**Гепарины** — начальная терапия до перехода на пероральные препараты:

• **Низкомолекулярные гепарины** (эноксапарин, дальтепарин) — подкожно, 1-2 раза в день.
• Нефракционированный гепарин — внутривенно, при массивном тромбозе или ТЭЛА.

Длительность терапии

• **Спровоцированный тромбоз** (операция, травма, иммобилизация) — 3 месяца.
• **Неспровоцированный тромбоз** (без явной причины) — 3-6 месяцев, при высоком риске рецидива — неопределённо долго.
• **Тромбоз при онкологии** — 3-6 месяцев НМГ, затем — пожизненно или до излечения онкологии.
• **Тромбофилии** — индивидуально, часто пожизненно.
• **Рецидивирующий тромбоз** — пожизненно.

Компрессионная терапия

• Компрессионный трикотаж 30-40 мм рт. ст. — с первого дня. Снижает боль, отёк, риск посттромбофлебитической болезни.

Тромболизис

Растворение тромба препаратами (альтеплаза). Применяется редко — при массивном проксимальном ТГВ с тяжёлыми симптомами, у молодых пациентов без риска кровотечений. Риск кровотечения высокий, польза — спорная.

Кава-фильтр

Установка фильтра в нижнюю полую вену для предотвращения ТЭЛА. Показания:

• Абсолютные противопоказания к антикоагулянтам (активное кровотечение).
• Рецидив ТЭЛА на адекватной антикоагуляции.
• Массивный тромбоз с высоким риском ТЭЛА.

Временные фильтры — можно удалить, когда антикоагуляция снова возможна.

Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ)

Развивается у 20-50% пациентов после ТГВ. Тромб повреждает клапаны глубоких вен → постоянный венозный застой → хронические симптомы:

• Постоянный отёк.
• Боль, тяжесть в ноге.
• Пигментация, экзема.
• Трофические язвы.

Лечение: компрессионный трикотаж, флеботоники, ЛФК, при тяжёлых случаях — хирургическая коррекция.

Профилактика

В больнице

• НМГ (эноксапарин) — после операций, при иммобилизации.
• Механическая профилактика: компрессионный трикотаж, пневматическая компрессия.
• Ранняя мобилизация — вставать как можно раньше после операции.

В повседневной жизни

• **Движение** — не сидеть и не стоять долго. Каждый час — разминка.
• **При длительных поездках:** вставать каждый час, двигать ногами (вращение стопами, сгибание-разгибание), пить воду, компрессионный трикотаж 15-20 мм рт. ст.
• **При факторах риска:** компрессионный трикотаж, обсуж с врачом профилактическую антикоагуляцию.
• **Контроль веса.**
• **Отказ от курения.**
• **Гидратация** — достаточное потребление воды.

Когда срочно к врачу

• Отёк одной ноги без явной причины.
• Боль в икре, усиливающаяся при ходьбе или надавливании.
• Внезапная одышка, боль в груди при вдохе.
• Отёк и боль после длительного перелёта/поездки.
• Кровохарканье.

Не ждите «пройдёт само». ТГВ — не то заболевание, при котором можно подождать. Ранняя диагностика и лечение спасают жизни.

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.